GLAUCOMA: Válvula de Ahmed vs Implante Baerveldt

Los dispositivos de drenaje de glaucoma se están utilizando cada vez más en el tratamiento del glaucoma avanzado refractario a la terapia médica o en casos en los que la trabeculectomía con antimetabolito ha fallado. El estudio Ahmed vs. Baerveldt (AVB) es un ensayo clínico internacional, multicéntrico y aleatoreo, que compara los dos dispositivos más utilizados para el drenaje de glaucoma. Se han publicado recientemente resultados a cinco años, que proporcionan pruebas de alta calidad para guiar la decisión de un cirujano sobre qué dispositivo usar.

El tratamiento del glaucoma generalmente comienza con el uso de medicamentos antiglaucoma tópicos o trabeculoplastia con láser. La cirugía reservada es dejada para los casos refractarios o con alto riesgo de fracasar el tratamiento médico. La trabeculectomía con antimetabolito se ha considerado tradicionalmente como el procedimiento de filtración de primera línea preferido. Sin embargo, se han notificado tasas de fracaso de aproximadamente el 50% a los 5 años, así como complicaciones que incluyen hipotonía, e infección. Además, los resultados a 5 años del Estudio del Tubo vs. Trabeculectomía (TVT) encontraron que la implantación de Baerveldt tuvo una mayor tasa de éxito y una tasa de reoperación más baja que la trabeculectomía, con una reducción similar de la presión intraocular (PIO) y la necesidad de medicamentos para el glaucoma. Como resultado, ha habido un cambio significativo en los patrones de práctica en las últimas dos décadas, con tasas decrecientes de trabeculectomía y un aumento en el uso de dispositivos de drenaje de glaucoma. En resumen, los dispositivos de drenaje de glaucoma se están utilizando cada vez más en pacientes que han fallado la trabeculectomía o que tienen una enfermedad con alto riesgo de falla en la trabeculectomía (por ejemplo, glaucoma neovascular o uveítico).

Los dos dispositivos de drenaje de glaucoma más utilizados son el implante de válvula Ahmed y el implante Baerveldt. Estos dispositivos difieren en que el implante Ahmed tiene un sistema de válvula basado en venturi que se abre de 8–10 mmHg y sirve para prevenir la hipotonía y sus complicaciones relacionadas. El implante Baervedlt carece de una forma incorporada de restricción de flujo y requiere que el cirujano ate el tubo intraoperatoriamente hasta que se forme un tejido cicatricial adecuado alrededor de la placa terminal para regular el flujo. Los datos que comparan estos dispositivos están limitados por su naturaleza retrospectiva, las diferentes poblaciones de pacientes y los criterios de resultados. Como resultado, la selección del dispositivo de drenaje de glaucoma que se va a usar se debe en gran medida a la experiencia del cirujano y preferencia del sitio clínico.

El estudio Ahmed vs. Baerveldt (AVB) es un ensayo clínico internacional, multicéntrico y aleatoreo que compara estos dispositivos. Un total de 238 pacientes fueron reclutados en seis centros clínicos y aleatoreos para recibir un implante de válvula Ahmed-FP7 o un implante Baerveldt-350. Los pacientes del estudio tenían glaucoma no controlado a pesar de la terapia médica máxima tolerada, con una PIO preoperatoria media de 31 mmHg en tres medicamentos para el glaucoma. La trabeculectomía había fracasado en el 37% de los pacientes, y muchos pacientes tenían una enfermedad con alto riesgo de fracaso de la trabeculectomía, incluido el 21% con glaucoma neovascular y el 10% con glaucoma uveítico. Debido a la enfermedad avanzada del grupo de estudio, se utilizó un objetivo de PIO estricto de 5–18 mmHg basado en datos que sugieren que la PIO> 18 mmHg puede dar lugar a una progresión

Ambos dispositivos fueron efectivos para reducir la PIO y la necesidad de medicamentos para el glaucoma. A los 5 años, la PIO media era de 16,6 mmHg en el grupo de Ahmed (reducción del 47%) y de 13,6 mmHg en el grupo de Baerveldt (reducción del 57%, p = 0,001). El uso de medicación promedio fue de 1,8 en el grupo de Ahmed (reducción del 44%) y de 1,2 en el grupo de Baerveldt (reducción del 61%, p = 0,03). Se requirió cirugía en el 18% del grupo de Ahmed y en el 11% del grupo de Baerveldt (p = 0,22). La tasa acumulada de fallos a 5 años fue del 53% en el grupo de Ahmed y del 40% en el grupo de Baerveldt (p = 0,04). La hipotonía resultó en fracaso en cinco pacientes (4%) en el grupo de Baerveldt en comparación con ninguno en el grupo de Ahmed. Los resultados visuales fueron similares en ambos grupos (p = 0,88), con una disminución moderada de la visión de una mediana de 20/100 en comparación con la base 20/200 a los 5 años.

Los resultados del estudio AVB refuerzan que tanto el implante de válvula Ahmed como el implante Baerveldt son tratamientos efectivos para el glaucoma refractario y de alto riesgo. El grupo Baerveldt tuvo una tasa de fracaso menor y una PIO menor en menos medicamentos para el glaucoma que el grupo de Ahmed, pero conllevó un riesgo de hipotonía. Estos resultados son similares a los del estudio Ahmed Baerveldt Comparison (ABC), un ensayo aleatorizado multicéntrico concurrente. El estudio ABC encontró tasas similares de fracaso entre los grupos a los 5 años (45% Ahmed, 39% Baerveldt, p = 0,65) pero encontró que el grupo Baerveldt logró una PIO menor (Ahmed: 14.7 mmHg, Baerveldt: 12.7 mmHg, p = 0.02) en un número similar de medicamentos (Ahmed: 2.2, Baerveldt: 1.8, p = 0.28). Sin embargo, el grupo Baerveldt tuvo un mayor número de fallas debido a problemas de seguridad incluyendo hipotonía persistente, explantación del implante o pérdida de la percepción de la luz (Ahmed: 8%, Baerveldt: 17%, p = 0.03).

Los cirujanos pueden utilizar los resultados de los estudios AVB y ABC para individualizar la atención de los pacientes. Si un paciente requiere una reducción postoperatoria inmediata de la PIO y tiene un objetivo moderado a largo plazo de la PIO o tiene factores de riesgo para la hipotonía posoperatoria, un implante de Ahmed es buena opción. Si un paciente tiene un objetivo de PIO bajo a largo plazo o es intolerante o no cumple con los medicamentos para el glaucoma, un implante Baerveldt puede ser una buena opción. En última instancia, la selección de un dispositivo debe equilibrar los factores del paciente, incluidos los objetivos del tratamiento y el cumplimiento de la terapia médica con los factores del cirujano, incluida su experiencia con cada dispositivo y resultados postoperatorios.