Glaucoma: implantes de válvula de drenaje para control de la PIO

El glaucoma, la segunda causa principal de ceguera en el mundo, se define como una neuropatía óptica crónica, vinculada a defectos progresivos del campo visual. En 2013, se estimó que el número total de personas de entre 40 a 80 años con glaucoma en todo el mundo era de 64.3 millones.1

Aunque se han descrito muchos factores de riesgo para el desarrollo y la progresión del glaucoma (presión intraocular [PIO], 2–5 edad, 3–5 predisposición genética, 6 y parámetros vasculares 7–9), la disminución de la PIO es el único método científicamente demostrado para retrasar la progresión de la enfermedad.  

La reducción de la PIO en pacientes con glaucoma se puede lograr con terapia médica, láser o quirúrgica.10 La terapia médica es generalmente el primer paso, debido a la baja tasa de efectos secundarios. Sin embargo, cuando no se puede lograr la PIO objetivo, se debe elegir láser y / o cirugía. 11

La trabeculectomía, que fue descrita por primera vez por Cairns en 1968, 12 se considera el «estándar oro» quirúrgico para el glaucoma primario de ángulo abierto y glaucoma  primario de ángulo de cierre. Las tasas de éxito de la trabeulotomía han sido variables y se han recopilado para medir la efictividad. Aunque las tasas de éxito son altas en los primeros años después de la cirugía (70% –92%), 13–15 tienden a disminuir con el tiempo (42% –90%), 16–19 especialmente en glaucomas secundarios 20–23. Además, como la trabeculectomía involucra el espacio subconjuntival anterior, está influenciada en gran medida por los procesos de curación, y la modulación de curación con antimetabolitos intraoperatorios y postoperatorios.  Las derivaciones acuosas son una alternativa confiable a la trabeculectomía.24

Conceptualmente, la derivación del humor acuoso (AH) al espacio subconjuntival posterior puede evitar problemas de curación, especialmente en pacientes que ya se han sometido a cirugías de glaucoma o manipulación conjuntival previa. El primer prototipo exitoso de derivación acuosa fue el implante Molteno, seguido del implante Krupin, válvula de Ahmed y Baerveldt. Mientras que en el pasado, estos dispositivos generalmente se reservaban como una cirugía de segunda opción, hoy en día la experiencia creciente ha alentado su uso también como cirugía primaria.25

VALVULA DE AHMED: descripción del dispositivo y datos técnicos

La Válvula de Ahmed proporciona un mecanismo más complejo para controlar el flujo de salida AH, que otros dispositivos. Fue desarrollado por Mateen Ahmed y aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos en 1993. 26

Consta de 3 partes (Figura 1A): 1) una placa, en silicona de grado médico, polipropileno o polietileno poroso, según el modelo. 2) un tubo de drenaje en silicona de grado médico. 3) un mecanismo de válvula en silicona de grado médico.

El mecanismo de válvula de Ahmed consiste en membranas delgadas de elastómero de silicona, que tienen 8 mm de largo y 7 mm de ancho y crean una cámara con forma de Venturi. Las membranas están pretensadas para abrirse y cerrarse en respuesta a las variaciones de la PIO, en el rango de 8-12 mmHg.31 Después de la implantación, AH fluye lenta y continuamente hacia la cámara trapezoidal de la válvula (Figura 1B). A medida que la presión alcanza el valor umbral predeterminado, la válvula se abre, disminuyendo así la PIO. Como la sección transversal de entrada de la cámara es más ancha que la salida, se crea un diferencial de presión a través de la cámara. Este diferencial de presión permite que la válvula permanezca abierta incluso con un pequeño diferencial de presión entre la CA y los espacios subconjuntivales que rodean el dispositivo. Para que se satisfaga la ecuación de Bernoulli (fluido que fluye hacia la sección A = fluido que fluye fuera de la sección B, Figura 1B), la velocidad del fluido debe aumentar a medida que sale de la cámara a través del tubo de drenaje. Este aumento de la velocidad y el flujo no molesto explican una mejor evacuación y una menor fricción de la válvula. La tensión en las membranas de silicona ayuda a reducir la hipotonía al cerrar después de que la presión ha disminuido al nivel normal nuevamente

RESULTADOS

 La implantación de la Válvula de Ahmed es un procedimiento quirúrgico eficaz y relativamente seguro, que permite manejar fenotipos particulares de glaucoma (glaucoma secundario) y glaucoma refractario a cirugías de filtración previas (cirugía de segunda elección). A pesar de una técnica aparentemente «fácil de usar», el cirujano debe adquirir muchos consejos quirúrgicos, y siempre se necesita una larga curva de aprendizaje. En comparación con otros dispositivos de drenaje de glaucoma no valvulares, la Válvula de Ahmed tiene la gran ventaja de un manejo postoperatorio más fácil. Sin embargo, la hipotonía postoperatoria temprana sigue siendo una complicación peligrosa que puede afectar este tipo de cirugía, aunque en menores casos que otros dispositivos usados.

REFERENCIAS

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